杏仁直降横扩辨：从茯苓杏仁甘草汤到走马汤的降气之妙然二者不可等量齐观。发汗之能，杏仁远逊麻黄；散结之力，杏仁不及薤白。杏仁之所以为经方所重，正在于其“直降”二字。横扩者，不过直降之余事耳。譬若江河奔流，其势向下，偶遇浅滩，水花四溅，此横溢乃下行之副产物，非其本性也。故善用杏仁者，取其直降；不善用者，徒见横扩，而失其大用。二、茯苓杏仁甘草汤发微：下气即是散结《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳生姜汤亦主之。”注家于此，多以杏仁为散结，与茯苓共治痰饮。此说似是，然未尽经旨。试问：若杏仁果为散结，则橘枳生姜汤中何以不用杏仁而用橘皮、枳实？若散结为治饮之通法，二方何别？答曰：茯苓杏仁甘草汤所治，乃稀饮；橘枳生姜汤所治，乃胶痰。稀饮者，饮邪未稠，流动不定，故以茯苓淡渗利水，杏仁降气行水，佐甘草缓药力使下行。此方着眼处不在“散”，而在“降”。降其气，则水随气下，饮自消散。所谓散结，乃下气之结果，非下气之原因也。《神农本草经》载茯苓“主胸胁逆气，心下结痛，利小便”。胸胁逆气者，气上冲也；心下结痛者，饮停结聚也。茯苓一味，既主逆气，又主结痛，可见有形之饮结与无形之气逆，互为因果。茯苓利小便以去饮，则结痛自解；杏仁下肺气以降逆，则气塞自通。二药一治水，一治气，分途而合辙。然饮邪已停，非借下行之势不能速去，故加甘草“载”之，使二物下趋之力少驻于胸，尽涤余邪。徐忠可《金匮要略论注》谓此方“利水降气”，四字尽得其要。利水者，茯苓；降气者，杏仁。若以杏仁为散结，则与茯苓之功叠床架屋，失却经方配伍之精妙。三、走马汤佐证：急症中的降气妙用《外台秘要》走马汤，治中恶心痛腹胀，大便不通。方用巴豆、杏仁二味，乃急救之下剂。徐忠可谓“客忤”，沈目南谓“绞肠乌痧”，皆形容其病势暴急，毒邪壅塞，顷刻危殆。巴豆辛热大毒，荡涤脏腑有形之实邪，其力迅猛，如猛将破关。然邪之所凑，其气必虚。毒邪内闭，气机必然逆乱。此时若但攻实邪，不理虚气，则虽关破而气未安，祸犹未已。杏仁于此，非取其发汗，亦非取其散结，而独取其直降。降其逆乱之气，则脏腑得安，巴豆攻逐之余，不致气脱于下。试观走马汤之配伍：巴豆为君，直捣黄龙；杏仁为臣，安内攘外。二味同用，一攻一降，相得益彰。与茯苓杏仁甘草汤相较，虽轻重缓急天渊之别，而用杏仁之旨——取其直降，不取其横扩——如出一辙。四、甘草之用：载药下行的点睛之笔茯苓杏仁甘草汤中有甘草，而胸痹诸方如枳实薤白桂枝汤、人参汤、薏苡附子散皆无甘草，此中深意，注家多未发明。甘草之用，非补益也，非和中也，乃载药下行也。杏仁苦降，茯苓淡渗，二物皆趋下走。然胸膈之位，至高之分，药力欲下行，必先至上焦而后下。若无甘草甘缓之性，则二物直趋大肠，过而不留，焉能尽除胸中之饮？甘草于此，如舟楫之载物，徐徐而下，使药力少驻胸膈，从容涤饮。此与走马汤用杏仁而不用甘草，恰成对观。走马汤欲其速下以救急，故巴豆、杏仁皆峻利之品，不容甘草缓之；茯苓杏仁甘草汤欲其缓除胸饮，故加甘草以留之。同是取杏仁直降，急者疾趋，缓者徐行，佐使不同，理法一贯。五、经方用杏仁，降字是眼目纵观经方用杏仁之法：麻杏石甘汤、麻黄汤，取杏仁佐麻黄，降肺定喘——此直降也；大陷胸丸，取杏仁合葶苈，泻肺逐水——此直降也；茯苓杏仁甘草汤，取杏仁下气行水——此直降也；走马汤，取杏仁降逆安气——此直降也。其间或佐以麻黄发表，或佐以巴豆攻下，或佐以茯苓利水，或佐以甘草缓中，随证变法，而杏仁直降之本性未尝变也。甄权主发汗，乃举其一端；《本经》主下气，实括其全体。横扩者，直降之余事，可偶用而不可恃为主。譬之名将，既能破敌，亦能安民，然其本在破敌，安民乃破敌之余。学人若执横扩为杏仁之常，则于茯苓杏仁甘草汤强释为散结，于走马汤又别求其义，支离破碎，反失经旨。读《金匮》者，当知胸痹有轻重之分：重者枳实薤白桂枝汤，阳微阴弦，非温不通；轻者茯苓杏仁甘草汤，气塞短气，饮停气逆，但降其气、利其水，斯愈矣。此仲景心法，平淡中有奇绝，寻常处见神明。杏仁一味，寻常药也；直降一法，寻常理也。然能于寻常处见不寻常，则经方之奥，思过半矣。 淄博·广成中医