一、案情简介

2023年6月，张先生不慎轻微摔跤后，突然剧烈头疼，遂急送医院检查，确诊为“右侧额顶部急性硬膜下血肿”且伴有脑疝迹象，情况十分危急，医生立刻安排在全麻下进行急诊手术，先后实施了“右侧额颞顶枕硬膜下血肿清除术”与“去颅骨骨瓣减压术”。术后住院治疗近一个月，医疗费用花费十余万。

张大哥在两年前，就从互联网渠道，买了一份个人重大疾病保险，保额为15万元，保障范围里清清楚楚地写着，包含“颅脑手术”。

他认为自己接受了开颅手术，符合合同约定的重大疾病范畴，遂向保险公司申请理赔。

不过一个多月后，他收到的并非赔偿金，而是一纸《理赔决定通知书》——保险公司以“未如实告知既往肺结节病史”“本次手术不属于保障范围内的颅脑手术”为由拒绝赔付，并宣布解除合同。

张先生百思不得其解：我明明做了开颅手术，怎么就不算“重大疾病”了？

这个案例并不罕见。

近几载里，因“硬脑膜下血肿”做完手术之后碰到重疾险拒赔的事儿可不少见，

乍一看去，仿佛是条款理解，起了小摩擦；可实际上，这里边藏着保险格式条款设计，医学发展以及法律解释，这几方面的深层矛盾。

作为一名曾担任基层法院员额法官、审理过上百起保险纠纷案件，又长期担任多家保险公司法律顾问的执业律师，我对这类案件有着切身的司法实践认知和行业内部视角。

今天我想从法律、医学与保险逻辑三重维度，为你揭开这一类拒赔背后的真相。

二、保险合同如何定义“硬脑膜下血肿手术”

我们先来看张先生所持保单中关于该项疾病的条款约定：

“为清除或引流因意外伤害导致的血肿，实际接受了头部开颅或钻孔手术。

开颅或钻孔手术必须在本公司认可的医疗机构内由专科医生认为是医疗必须的情况下进行。”

乍一看似乎很清晰：只要是因为外伤导致血肿，并做了开颅或钻孔手术，就应获赔。但问题恰恰出在这看似简单的表述上。

首先该条款将适应症限定为“因意外伤害造成的血肿”，这意味着，若因高血压性脑出血、动脉瘤破裂、烟雾病导致的继发性血肿，即便进行了开颅手术，也有可能被排除，在实际操作中，这颇具争议——许多患者根本无法判断血肿是否完全由“意外”引发而保险公司却以此作为免责的突破口。

另外条款中使用了“开颅或钻孔手术”这一表述，初看时似乎涵盖得较为广泛。但在后续的释义或核赔标准中，常遇到复杂的情况。比如在许多保险公司的内部理赔指引中，“钻孔手术”仅指单一的，小孔引流。若患者进行的是去骨瓣减压、大面积清除血肿等更为复杂的操作，这样就有可能被认为“超出了钻孔范围”，进而陷入“不符合条款所描述的情况”的窘境。

更有甚者，一些公司在条款中进一步限缩解释，如规定“仅限于非外伤性良性肿瘤所致手术除外”“不包括去骨瓣减压术”等形成所谓的“隐性免责条款”。

这就引出了一个核心法律问题：当保险人提供的格式条款存在多种解释时，应当如何适用？

根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”

换而言之，普通人一看到“开颅手术”这个词汇，第一反应便是打开颅骨、切开硬脑膜、对脑组织进行干预——这已然符合“重大疾病”在社会上的一般认知。若保险公司想要凭借专业医学分类，诸如区分“大骨窗”与“小骨窗”、“去骨瓣”和“钻孔”之类的来否定其属于保障范围，这样就需承担起更高的说明义务以及举证责任。

我于法院任职期间，曾经手过类似案件：有一孩童因烟雾病需行联合血管搭桥术，保险公司以手术方式为“小骨窗开颅术”为由不予赔付，最终法院判定，病历中清晰记载着“开颅”“剪开硬膜”，且该手术具有较强侵入性且存在风险，符合大众对“重大疾病手术”的一般认知，保险公司不能以那些超出普通人认知的专业词汇来规避理赔责任。

细思考后，判断是否符合理赔条件，不应死抠医学技术细节的分类，而应回归到条款本身的文字含义进行解读，并结合社会普遍认知来考量。

三、如何判断自己是否符合“硬脑膜下血肿手术”的理赔条件

面对拒赔，很多人第一反应是“我到底符不符合？”这里我结合多年处理此类案件的经验，总结出四个关键判断维度，帮助你自我评估：

1.手术记录是否明确记载“开颅”及“切开硬脑膜”

这是最关键的证据。众多患者过于关注出院诊断上的疾病名称，而忽略了手术记录的重要性所在；真正决定理赔与否的关键不在于“硬脑膜下血肿”的诊断文字描述如何具体与复杂多端”，而是在于是否接受了具有实质意义的开颅操作及其详细过程和结果被完整地记述下来了吗？

请务必调取完整的住院病历，重点查看《手术记录单》中的以下内容：

是否有“头皮切口”“颅骨钻孔铣开骨瓣”“剪开硬脑膜”等描述；

是否进行了血肿清除、止血、去骨瓣减压等实质性脑外科操作；

麻醉方式是否为全身麻醉（通常重大手术才需全麻）。

如果手术记录中清晰呈现了特定的关键词，不论保险公司如何称呼该程序为“钻孔术”或 “微创技术”，我们仍可主张其本质上属于开颅手术的范畴。

2.血肿成因是否影响理赔

如同前文所讲，部分条款把适应症规定为“意外伤害致使”，不过实际上，诸多硬脑膜下血肿并非经由典型的外伤而形成，而是由慢性的累积（像老年人在轻微碰撞之后出现的迟发性出血这类状况）、凝血功能方面的障碍以及抗凝药物的使用等这类因素诱发出来的。

当下保险公司常以“非意外”为由拒赔，但是需留意，《健康保险管理办法》第二十三条规定：“健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”

换句话说，只要医学上确定存在得做手术干预的硬脑膜下血肿状况，不管是啥诱因，都不该变成拒赔的理由，不然的话，那就跟变相限制患者就医选择还有疾病认定标准似的，这可就违背了健康保险的基本目的。

3.是否在“认可医院”由“专科医生”实施

差不多所有重疾险都要求手术得在“本公司认可的医疗机构”里头由“专科医生”来做一般来讲，三级医院神经外科的主任医师大多能符合这个条件，可有的保险公司会弄个“定点医院名单”或者把民营康复机构给排除掉。

需留意转院至上级医院抢救属合理医疗行为，不可仅因此丧失理赔资格，我在代理一案件时遇此情况，客户起初在县级医院保守治疗无效果，后转至华西医院手术，然保险公司竟以“首诊不在认可医院”为由拒赔，此理由显然不成立——紧急救治时不能让患者“按部就班”选医院保险条款不应比生命权更重要。

4.是否存在“既往病史未告知”问题

这是保险公司最为常用的拒赔缘由当中的一种，就像在张先生那个案例里提及的“肺结节”“胆囊息肉”这类以往体检出现的异常情况。

不过需留意，《保险法》第十六条虽赋予保险公司解除合同的权利，但有一前提：未如实告知之事需是能对承保决定产生影响的，举个例子，你五年前查出肺部小结节，与三年后突发硬脑膜下血肿，二者在医学上有无因果关系？若没有则不能称其“严重影响保险事故的发生。

我在担任保险公司法律顾问时，曾参与制定核保政策。我可以负责任地说：绝大多数保险公司内部都知道，肺结节、脂肪肝、轻度脂肪瘤等常见亚健康状态，并不会直接导致脑出血或开颅手术。因此以此为由解除合同，往往缺乏医学依据，属于典型的“抓小放大”式风控策略。

四、保险公司常见的拒赔理由及其法律反驳

结合我经手的数十起类似案件，保险公司针对“硬脑膜下血肿手术”的拒赔主要集中在以下几点，现逐一剖析其合法性与应对策略：

拒赔理由一：“手术不属于条款列明的‘开颅或钻孔手术’”

典型话术：“您所做的仅为钻孔引流术，未达到开颅标准。”“去骨瓣减压术不属于保障范围。”

观点反驳：

根据《保险法》第三十条，格式条款应作有利于被保险人的解释。“开颅”在普通公众语境中泛指打开颅腔的一切手术，不限于特定术式。

最高人民法院的相关判例已经明确：只要手术涉及到颅骨开放、硬脑膜切开以及脑组织暴露这些情况，那就得被看作是“开颅手术”。

要是保险公司想要排除某类术式，得在投保的时候用显眼的方式去提示，并且得清晰地说明白，不然那免责条款可就不起作用。

何帆律师提示：我在法院审理的一起案件中，被告保险公司主张“小骨窗开颅术”不在保障范围内，但未能提供任何证据证明已在投保流程中对该术语进行特别提示。最终法院判决其败诉，理由正是“未尽提示说明义务”。

拒赔理由二：“血肿系自身疾病引发，非意外伤害所致”

典型的话术是这样的：“条款就只保障因意外造成的血肿，您这一回发病是因为高血压引发的，不在理赔的范围里头，”

观点反驳：

当保险合同未明确将"非意外因素"列为免责事由时，保险人不应对其进行扩大解释。另一方面，由于"意外"定义本身具有天然模糊性，将举证责任完全置于被保险人一方，要求其证明伤害"非预期发生"，在实际维权中常构成显著障碍。

《健康保险管理办法》第二十二条规定：“不能在条款里弄那些不合理的、跟一般医学标准对着干的要求来当给保险金的条件。”

重大疾病保险的本质是用来补偿严重疾病造成的经济冲击，可不是去追究病因的责任，把理赔和病因绑一块儿，这就把产品的原本用意给弄歪。

拒赔理由三：“投保时未如实告知既往病史”

典型话术：“您曾患有肺结节、胆囊息肉，未在健康告知中披露，我们有权解除合同。”

观点反驳：

保险公司负有举证责任，须证明该既往病症与本次手术具有医学关联性，且足以影响承保决定。

对于非直接相关的慢性病或影像学偶然发现，法院普遍认为不构成“重大影响”。

投保的时候，过程中有没有充分履行询问义务，那可是挺关键的，要是健康告知用的是“概括式提问”，像“是不是有啥疾病？”这样的没把相关项目具体列出来，那就算询问得不明白，这时候投保人不用主动去披露。

何帆律师经验分享：我毕业于一所985高校法学院，在校期间专攻民商法与保险法方向。后来在法院工作期间，我发现大量拒赔案件的根源并非投保人故意隐瞒，而是健康告知设计过于宽泛、线上投保流程缺乏有效引导。这些问题的责任，不应全部由消费者承担。

拒赔理由四：“术后恢复良好，不符合重大疾病’的严重程度”

典型话术：“您术后恢复较快，未造成永久性功能障碍，故不属于重大疾病。”

观点反驳：

“重大疾病”属于医学加法律的复合概念，可不能光用预后好不好来评判，开颅手术本身就是风险超高、创伤性很强的治疗办法，已经符合“严重威胁生命健康”的本质特点

大部分重疾险的条款里，把“实际接受特定手术”当作独立的赔付条件，不用另外去证明器官功能丧失，

此类说法本质上是在挑战现代医学进步的意义——难道因为医疗水平提高、患者恢复快，就要剥夺其获得保障的权利吗？

五、总结

当我们谈论“硬脑膜下血肿手术能否理赔”时表面上是在讨论一条保险条款的解释问题，实则是在追问：保险存在的意义究竟是什么？是为了在人们最脆弱的时候雪中送炭，还是在他们挣扎求生后冷眼拒之门外？

张大哥历经两次开颅手术之后，静静地躺在病床上，目光不时地落在那一张拒赔通知书之上。他始终按时去缴费，严谨地配合着治疗，对保险制度极其信任，不过最终却接连陷入了那文字表述所设的“圈套”。

而保险公司呢？它们拥有庞大的法务团队、精算模型、医学顾问，却总能在每一个理赔环节找到“合规”的拒赔理由。这不是风险管理，这是风险转嫁。

需承认保险合同从根本上存在不对等情况——条款由保险公司单方制定，信息由其主导披露，解释权也常为其掌握，正因如此，法律才特意制定“不利解释规则”“明确说明义务”“禁止反言原则”等一系列制度，以平衡这种结构性失衡。

作为一名兼具法官经历与保险行业服务背景的律师，我深知体制运行的逻辑，也见过太多个体在庞大体系面前的无力。但我始终相信，法治的进步，正是体现在一个个具体案件中对弱者的倾斜保护上。

一次成功的理赔维权，不仅是为了追回款项，更是对契约精神的坚守。它向所有投保人传递一个信号：你们的信任没有被辜负；同时也告诫保险公司：利润不应通过逃避基本责任来获取。

若你也遇（像这样的）糟心事切莫轻易就放弃，要妥善地留存病历资料，特别要留意手术记录；认真地对照保险条款；若有需要，去寻求专业的法律帮助，你可以拨打12378向银保监会进行投诉，也可以提起诉讼，司法从未将正义之门关闭。

最后我想说，我办理过的每一起保险纠纷案，都会让我想起当年在法院庭审席上的誓言：让人民群众在每一个司法案件中感受到公平正义。如今走出法院，走进律所，我的立场变了，但初心未改。

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