2026年伊始，北京市石景山区五里坨街道社区卫生服务中心持续深化家庭病床服务，依托医联体协同机制，把优质、连续、个性化的医疗护理送到居民家中，切实解决慢病患者就医难、照护难问题。68岁的糖尿病患者郭老爷子（化名），正是这一惠民服务的受益者。

郭老爷子患高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、淋巴瘤、腰椎疾病术后多年，并伴有眼部并发症，近期血糖控制不佳，出行就医不便。所属家庭医生服务团队在评估后及时为其建立家庭病床，组建由中心主任把关、全科主任与资深全科医师、社区护师构成的专属家医团队，提供全周期居家医疗照护。

1月初，家医团队赵文霞主任将家庭病床的利好政策与其家属沟通，得到了家属的认同。家庭病床建立前，家医团队开展首次巡诊。中心副主任冯娜、全科主任赵文霞、全科医师孙海英与主管护师郑红飞上门，为老人开展全面查体、评估病情、监测血糖、针灸治疗等，制定基础诊疗与护理方案，让老人在家中就享受到规范的中西医结合医疗服务。

中心特邀医联体单位首都医科大学附属北京朝阳医院石景山院区内分泌科修双玲主任下沉基层，开展第二次线下巡诊；中心主任田小园带队，家医团队共同参与会诊，结合老人身体状况量身定制糖尿病饮食计划，科学调整降糖药物剂量，持续动态监测血糖变化。同时，家医团队成员与家属建立健康管理微信群，实现血糖数据实时上报、有问题即时回应。微信群里医患沟通一串串“数字”，打通居家健康管理“最后一米”。

节临近，中心家医团队再次上门巡诊查体，重点叮嘱节日期间饮食、用药与作息注意事项，细致讲解春节慢病防控要点，家属详细进行记录，并每天将血糖监测情况上传，医生进行在线解答指导，经过反复调整和监测，节后老人血糖逐步平稳，身体状态明显改善。护士上门为老人完成尿管更换，家庭医生同步巡诊查体、评估恢复情况，持续跟进护理与康复指导，保障家庭病床服务闭环落地。

从首次评估到多学科会诊，从日常护理到节日关怀，五里坨街道社区卫生服务中心以高频次、专业化、人性化的家医签约服务和上门服务，让家庭病床真正成为老人的“安心床”；医联体上下联动、专家下沉，让优质专科资源直达居家患者，有效提升基层慢病管理水平，实现“基层首诊、上下联动、居家康复”的分级诊疗目标。目前中心已派出全科和护理骨干至医联体上级医院培训学习，下一步继续深耕家庭病床服务，推动家医服务内涵提升，深化医联体协作效能，聚焦高龄、失能、慢病等重点人群，不断拓展上门医疗、健康管理、康复护理等家医服务内容，用责任与温情守护居民健康，让便民医疗服务更有温度、更具实效。

来源：五里坨街道社区卫生服务中心