在精准医学理念深度渗透肿瘤治疗领域的当下，乳腺癌治疗正经历从“最大化治疗”向“最小化有效治疗”的深刻变革。手术降阶、新辅助治疗优化、分子分型指导下的个体化方案调整，成为推动乳腺癌治疗疗效提升与患者生活质量改善的核心驱动力。

2025中国整合肿瘤学大会（CCHIO）期间，国家卫生健康委员会百姓健康频道（CHTV）联合医学论坛网，特邀北京大学人民医院王殊教授，就乳腺癌手术治疗降阶路径、新辅助治疗的临床价值及精细个体化治疗等关键议题进行了专访。访谈中，王殊教授结合循证医学证据与临床实践经验，系统阐述了相关领域的前沿进展与未来方向，为乳腺癌精准治疗的临床实践提供了重要参考。

王殊 教授

现任北京大学人民医院乳腺中心主任

医学博士

主任医师

北京大学二级教授

博士生导师

中国临床肿瘤学会乳腺癌专业委员会(CSCO-BC)常委

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会(CBCSG)常委

中华医学会外科学分会乳腺学组委员

北京医学会乳腺疾病防治分会副主任委员

乳腺癌外科治疗的百年演进史，也是一部以精准为核心的降阶优化史。王殊教授指出，百余年前提倡的乳腺癌根治术，需同时切除乳房、胸壁肌肉及全腋窝淋巴引流区域，虽在一定程度上控制了肿瘤进展，但导致的乳房缺损、上肢水肿、肢体麻木等并发症，严重影响患者术后生活质量。随着循证医学的发展，保乳手术联合放疗已被证实与乳房全切术具有同等的肿瘤控制效果和生存获益，成为早期乳腺癌的标准治疗选择之一；而在腋窝处理方面，前哨淋巴结活检（SLNB）的临床应用，更是实现了乳腺癌手术降阶的突破性进展，成为外科的常规术式。

王殊教授表示，前哨淋巴结活检的临床推广是建立在大规模循证医学证据基础上的精准决策。当前临床腋窝阴性（体格检查未触及肿大淋巴结、影像学未发现形态异常淋巴结）的早期乳腺癌患者占比已达多数，此类患者中大多无腋窝淋巴结转移——若对此类患者常规行腋窝清扫，这部分患者将承受不必要的手术创伤与并发症风险，可能属于过度治疗。

而前哨淋巴结活检通过染料、核素等示踪剂模拟肿瘤转移路径，精准定位并切除最可能发生转移的腋窝淋巴结进行病理检测，以第一站淋巴结状态判断腋窝整体转移风险：若病理提示无肿瘤转移，则后续腋窝淋巴结发生转移的概率极低，可豁免腋窝清扫；若存在转移，则需进一步评估是否需行腋窝清扫。这种精准评估-分层处理的路径，既避免了漏诊转移灶导致的治疗不足，又减少了无转移患者的过度治疗，从而实现疗效最大化-损伤最小化的平衡。

在更大幅度的降阶探索方面，比如豁免前哨淋巴结活检，王殊教授表示，目前仅在特定聚焦人群中存在初步研究数据支持——主要包括三类患者：一是年龄较大的老年患者，身体机能相对较弱，对手术耐受性较差；二是肿瘤负荷极低的患者；三是分子生物学特性良好，且临床无明确转移迹象的患者。她强调，此类探索仍处于小样本验证阶段，临床实践中需严格限定适用人群，避免盲目降阶，需结合患者个体情况、医疗中心技术水平综合决策，不可随意扩大适应症。

新辅助治疗的初始目标是针对局部晚期乳腺癌患者——这类患者肿瘤负荷大、侵犯范围广（如侵及皮肤、胸壁或出现破溃），初始评估无法达到根治性切除标准，通过术前药物治疗（化疗、靶向治疗等），可使肿瘤缩小、侵犯范围局限，将“不可手术”转化为“可手术”，为根治性治疗创造条件。

随着临床应用的深入，王殊教授表示，新辅助治疗的目标进一步拓展到不可保乳向可保乳转化。部分患者初始肿瘤体积较大或位置特殊，无法满足保乳手术的解剖学要求；而经新辅助治疗后，肿瘤显著缩小，可使原本不具备保乳条件的患者获得保乳机会，在保证肿瘤控制效果的前提下，保留乳房外形，提升患者生活质量——这一目标与手术降阶理念高度契合，共同推动乳腺癌治疗从根治优先向疗效与生活质量并重转变。

更重要的是，王殊教授强调，新辅助治疗已超越单纯的术前治疗范畴，成为评估患者个体对药物敏感性的“药敏检测平台”。由于新辅助治疗期间肿瘤仍留存于体内，可通过影像学、穿刺活检等方式动态观察肿瘤对治疗的反应，直接反映患者个体对特定药物方案的敏感性，为后续辅助治疗方案调整提供了直接依据，使治疗方案更贴合患者实际情况，避免盲目使用无效药物。

病理完全缓解（pCR）是判断患者预后的核心指标之一，王殊教授进一步解释，达到pCR的患者预后通常较好，后续系统治疗可考虑降阶，避免过度治疗带来的毒副作用；而未达到pCR的患者，提示肿瘤可能存在残留或耐药细胞，后续需进行强化辅助治疗，以降低复发风险。这一分层策略在三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌中已形成成熟的循证证据，是临床实践中指导后续治疗的重要依据。

对于临床中新辅助治疗达到pCR后是否可豁免手术的疑问，王殊教授给出了否定答案：目前手术仍是新辅助治疗后乳腺癌的标准根治性手段，即使影像学评估达到完全缓解，也不建议常规豁免手术。其核心原因在于，现有影像学检查（如超声、MRI、PET-CT）和穿刺活检技术的pCR预测准确性尚未达到100%，部分患者可能存在隐匿的微小残留病灶——若不进行手术切除，可能导致复发风险升高；同时，手术切除的标本可通过病理检查明确是否真正达到pCR，而病理结果是指导后续辅助治疗的重要标准，无法通过无创检查完全替代。她强调，在当前临床证据下，新辅助治疗后还应遵循指南推荐进行手术治疗，确保治疗安全性与有效性。

分子生物学技术的发展使乳腺癌的分型更加精细，为治疗方案的精准选择提供了重要依据，尤其在三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌中，基于分子特征和治疗反应的精准调整，显著提升了治疗疗效。对于HER2阳性乳腺癌，王教授指出，此类患者接受新辅助治疗，多数患者可实现肿瘤降期，尽管存在一定异质性，部分患者对治疗反应不佳，但整体而言，抗HER2靶向治疗的加入显著改善了这类患者的治疗结局。

对于三阴性乳腺癌，王殊教授表示，该类型乳腺癌曾因缺乏明确靶点，新辅助治疗以化疗为主；但近年来，化疗联合免疫治疗的应用为其带来突破，可显著提升pCR率，同时改善患者的无病生存期和总生存期。她强调，三阴性乳腺癌的分子异质性更强，部分患者存在BRCA1/2基因突变等特征，这些分子标志物可为治疗方案选择提供参考，进一步提升治疗精准度。

针对新辅助治疗后未达到pCR的患者，王殊教授结合分子分型，详细阐述了差异化的强化辅助治疗策略：

在HER2阳性乳腺癌中，她指出，对于新辅助治疗后未达到pCR的患者，抗体偶联药物（ADC）是当前推荐的强化治疗选择。她明确，传统研究已证实T-DM1用于此类患者的有效性，而近来的DESTINY-Breast05（DB05）研究进一步显示，T-DXd在该人群中的疗效可能更优，通过精准靶向杀伤残留肿瘤细胞，降低复发风险。

在三阴性乳腺癌中，王殊教授表示，非pCR患者的强化治疗策略呈现多元化趋势：对于传统化疗后未达到pCR的患者，卡培他滨维持治疗是经典的强化方案；对于存在BRCA1/2基因突变的患者，PARP抑制剂的强化治疗可带来显著生存获益；而对于新辅助治疗采用化疗联合免疫治疗后未达到pCR的患者，继续免疫治疗可能进一步提升生存获益——这些策略均基于循证证据，需结合患者的分子特征和治疗反应个体化选择。

同时，王殊教授强调，随着新药研发进展，乳腺癌个体化治疗正朝着“更精细的分型、更精准的靶点”方向发展。她指出，传统的分子分型体系已无法完全满足精准治疗需求，未来需在现有分型基础上进行亚型再细分，同时结合新型靶向药物、免疫制剂的应用，将人群划分更精细，治疗方案更贴合个体特征——而新辅助治疗平台为这些探索提供了重要场景，通过在新辅助阶段评估新药疗效，可加速临床转化，为患者提供更早的精准治疗机会。

王殊教授在专访中表示，乳腺癌的精准治疗是多维度、动态调整的系统工程，核心逻辑是在保证肿瘤安全的前提下，最大化患者生活质量，实现疗效与安全并重、标准化与个体化结合。展望未来，王殊教授指出，乳腺癌治疗的降阶探索将持续推进，随着评估技术进步和循证证据积累，更多低危患者可能获得更微创、更温和的治疗方案；新辅助治疗的平台价值将进一步凸显，成为筛选高效治疗方案、推动新药研发的关键环节。

乳腺癌精准治疗离不开多学科团队（MDT）的协作——外科、内科、放疗科、病理科、影像科等学科的紧密配合，是实现精准评估、精准治疗、精准随访的关键。未来需进一步加强多学科协作机制建设，推动诊疗流程标准化，同时开展更多基于中国人群的高质量临床研究，积累本土化循证证据，让精准治疗惠及更多乳腺癌患者，最终实现“更长生存期、更高生活质量”的治疗目标。

来源：医学论坛网