小杨是一名肿瘤疾病的患者，自参加上海市城乡居民医保以来，一直享受着大病医保的待遇。由于医疗费用较高，她历年的治疗费用都高于了本市城乡居民大病保险最高支付限额。近期，小杨在官方网站上看到了最新发布的《上海市城乡居民大病保险办法》（沪医保规〔2025〕10号），《办法》自2026年1月1日起实行，其中提到本市建立对城乡居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制，只要达到一定的条件，就可以提高城乡居民大病保险最高支付限额。这具体是一种怎样的机制呢？笔者来介绍一下相关的政策。

一、本市发布最新城乡居民大病保险办法。

近日，本市发布了《上海市城乡居民大病保险办法》（沪医保规〔2025〕10号），对原《上海市城乡居民大病保险办法》（沪医保规〔2021〕24号）进行了更新修订。其中明确了以下几个方面：

一是明确了本市城乡居民医保纳入大病保险的范围：参保人员因重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗）、部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）在本市定点医疗机构所发生的医疗费用。参保人员中的本市高等院校在校学生因患血友病、再生障碍性贫血，以及中小学生和婴幼儿因患血友病在本市定点医疗机构所发生的医疗费用。参保人员在外省市定点医疗机构发生的门诊特病相关治疗费用。

二是明确了待遇报销规则：符合上述疾病治疗的相关费用，在城乡居民医保报销后，参保人员在基本医疗保险政策范围内个人自负的费用，由大病保险报销60%，其中，属于本市医疗救助对象的特困人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、社会散居孤儿、困境儿童基本生活保障对象、民政定期定量补助对象的，由大病保险报销65%。剩余个人自负部分可由家庭共济资金支付。城乡居民中已参加上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金的，依次由城乡居民医保、大病保险报销后，再由互助基金支付，剩余个人自负部分可由家庭共济资金支付。

二、居保连续参保，提高大病保险支付限额。

相较于原《上海市城乡居民大病保险办法》而言，这次新颁布的办法新增了“建立对城乡居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制”。

这主要是指，自2025年起，对连续参加城乡居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保缴费1年，提高城乡居民大病保险最高支付限额3000元。对当年城乡居民医保基金零报销且于次年正常参保缴费的参保人员，次年提高城乡居民大病保险最高支付限额3000元。连续参保缴费激励和零报销激励累计提高总额度不超过当年最高支付限额的20%。

但是，参保人员发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。断保之后再次参保缴费的，连续参保缴费年数重新计算。自2025年起，对城乡居民医保断保人员再参保缴费的，降低城乡居民大病保险最高支付限额，每断保1年，降低最高支付限额3000元，累计降低总额度不超过当年最高支付限额的20%。

大病保险年度最高支付限额，按上一年度居民人均可支配收入的6倍左右确定，并结合实际情况适时调整。具体调整方案，由市医疗保障局、市财政局等有关部门制订，报市政府批准后实施。

文/张佶