全市广大参保群众、各定点医药机构：

年终岁尾，部分定点医疗机构与定点零售药店（以下简称“定点医药机构”）为提高销售额，引导参保人员“冲顶消费”；部分参保人员集中使用门诊统筹基金或门诊慢特病限额购药，以达到年度报销额度上限，甚至出现囤积药品、虚构医疗需求等情况。此类行为既浪费医保资源，也扰乱医保基金使用秩序。为切实守护医保基金安全、维护医保基金使用正常秩序，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规，按照《包头市定点医疗机构保障服务协议》《包头市定点零售药店保障服务协议》规定及相关医保政策，现告知如下：

一、严禁定点医药机构以下行为：

1.以清空参保人门诊统筹年度限额为目的，违规集中刷实体医保卡、电子医保码等医疗保障凭证；

2.采取突击开药、超剂量开药或推荐非必需药品、医疗器械等方式，诱导参保人购买非病情必需的药品；

3.收集、滞留参保人医保凭证，或代管、代刷医保卡；

4.通过有奖销售、办理会员卡、附赠药品礼品或减免费用等形式，引诱参保人使用门诊统筹医保基金；

5.将医保目录外药品、保健品及生活类物品串换为医保目录内项目结算，或虚构医疗服务、传输虚假数据套取基金。

6.伪造、篡改就诊记录、处方、检查报告等医疗文书；

7.虚构诊疗项目、虚增检查次数等“空刷”“套刷”行为；

8.为暂停医保结算的机构代为结算，或出借医保系统；将非“两病”药品串换为“两病”药品上传结算；

9.为参保人转卖药品、返现、返实物等非法利益提供便利；

10.其他违反《医疗保障基金使用监督管理条例》及《包头市定点医疗机构保障服务协议》《包头市定点零售药店保障服务协议》其他条款的违规违法行为。

定点医药机构如有以上行为，医保部门将暂停其医保结算、中止协议，直至解除协议，并依法立案查处，涉嫌违法犯罪的将移送司法机关追究法律责任。

二、严禁参保人员以下行为：

1.转借、出租本人医保凭证供他人冒名使用，或冒用他人医保凭证就医购药；

2.听信“额度清零”谣言，进行无诊疗需求的囤积性购药、突击刷卡；

3.虚构病情、夸大症状、超量开药等方式使用门诊统筹为他人购药或购买非必需药品；

4.滞留医保凭证交由定点医药机构，通过“空刷”“套刷”等方式套取现金、实物等非法利益；

5.配合定点医药机构串换非医保项目结算，或转卖药品、接受现金或实物返还，参与医保套现等违规违法行为。

参保患者如有以上行为，情节严重的，将由医保部门暂停或终止其医保待遇，涉嫌违法犯罪的将依法移送司法机关处理。

三、强化监督检查与社会监督：

当前正值开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”期间，医保部门聚焦“倒卖医保回流药”、“违规超量开药”等重点问题开展部门联合检查。针对年底突击刷卡、冲顶消费、违规购药、虚假诊疗等问题，一经查实，严肃处理。

医保基金是群众的“救命钱”，维护基金安全是全社会共同的责任。欢迎全市参保人员、定点医药机构及社会各界参与监督，若发现上述违法违规行为，请及时拨打医保举报电话，举报线索经查证属实的，将依据《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》给予最高20万元的举报奖励。

举报电话：

包头市医疗保障局：0472-6916161

各旗县区：

昆都仑区医疗保障局0472-5365993

青山区医疗保障局0472-3616140

东河区医疗保障局0472-6180781

九原医区疗保障局0472-6939055

石拐区人力资源和社会保障局0472-8713711

白云矿区人力资源和社会保障局0472-8510318

土默特右旗医疗保障局0472-8880892

达茂旗医疗保障局0472-8421992

固阳县医疗保障局0472-6860087

稀土高新区党群工作部0472-5358312

包头市医疗保障局

2025年11月29日