关于严禁年底前违规突击就医开药的公告 佳木斯市医疗保障局 年终岁末，为持续做好医保基金管理工作，进一步规范医保门诊统筹基金使用流程，守护好大家的“看病钱”“救命钱”，确保基金安全可持续运行，现就违规突击使用医保门诊统筹基金的有关事项公告如下： 一、增强法律意识，共同维护基金安全医保基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展，各定点医药机构和参保人员要切实提高法律意识，自觉遵守关于医保基金管理使用的各项规定，共同维护医保基金安全。 二、确保合规使用，严禁突击使用基金（一）定点医疗机构、定点零售药店严格遵守以下规定 1.遵循“合理诊疗、按需用药”原则，不准以“冲抵门诊统筹年度支付限额”为目的，引导参保人员集中就诊、刷卡； 2.开具处方时严格把控剂量与疗程，不准突击开药、超剂量开药，不准推荐参保人员购买非病情必需的药品； 3.不准收集、滞留参保人员医疗保障凭证(医保卡、电子凭证)，不准代为保管或违规使用参保人员的医保凭证； 4.不准将医保目录外药品、保健品、生活用品等串换为医保目录内项目上传结算； 5.不准伪造、篡改就诊记录、检查报告等医疗数据，确保医疗数据真实完整，不准传输虚假诊疗、购药信息用于医保报销； 6.不得为参保人利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利； 7.仔细审核费用归属，不准将不属于医保门诊统筹基金支付范围的费用(如美容项目、自费服务等)纳入医保基金结算； 8.不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据。 9.妥善保管处方、病历、费用清单等医保报销资料，不准伪造、变造、隐匿、涂改或销毁相关材料； 10.规范开展门诊诊疗服务，不准虚构诊疗项目、虚增检查或治疗次数，杜绝“空刷”“套刷”套取门诊统筹基金的行为； 11.不准通过减免自付费用、附赠礼品等方式，诱导参保人员使用门诊统筹基金； 12.定点零售药店不准出现“阴阳价格”，严格规范店内药品价格管理。 13.不得违反《医疗保障基金使用监督管理条例》，以及《佳木斯市医疗保障定点医疗机构服务协议》《佳木斯市医疗保障定点零售药店服务协议》。 （二）参保人员严格遵守以下规定 1.不得将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用； 2.不得使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药； 3.前往定点医疗机构就诊时，根据实际病情按需购药，不得通过虚构病情、夸大症状等方式购买非必需药品，不得使用门诊统筹基金为他人代买药； 4.不得将医疗保障凭证滞留或提供给定点医药机构以“空刷”“套刷”等方式套取医保基金； 5.不得要求或配合定点医药机构以串换等形式将非医保目录内药品、保健品、甚至生活类物品等上传结算享受门诊统筹待遇； 6.不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益； 7.不得冒用参保死亡人员社会保障卡就医购药。 三、加强监督检查，严肃查处违法行为凡是通过大数据分析发现统筹基金发生金额增量较大，疑似存在违规集中刷卡的定点医药机构，医保部门将开展检查，违法违规违约行为一经查实，将严肃处理。涉嫌欺诈骗保的将移交司法机关处理。按照最高人民法院、最高人民检察院、公安部印发的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》的通知要求，定点医药机构以非法占有为目的，骗取医保基金支出的，对组织、策划、实施人员以诈骗罪定罪处罚；行为人以非法占有为目的，骗取医保基金支出的，以诈骗罪定罪处罚。我们呼吁所有定点医药机构和参保人员，共同遵守规定，合理使用职工门诊统筹基金，为构建和谐、安全的基金使用环境贡献力量。特此公告。 佳木斯市医疗保障局2025年11月21日 监审：刘延光审核：刘崇娣编辑：范月囡