在我们日常处理的保险理赔纠纷中，经常有客户问：“我的情况这么清楚，保险公司明明该赔却不赔，我自己能不能去法院告它？请律师和不请律师，到底差在哪？”
今天，我想用两个真实案例来回答这个问题。这两个案件都涉及同一种罕见脑血管疾病——烟雾病（MoyamoyaDisease），患者均接受了开颅手术治疗，也都被保险公司以“不符合重大疾病定义”为由拒赔。
但结果却截然不同：
👉一个胜诉，获赔50万元
👉另一个败诉，连诉讼费都要自己承担
而最关键的区别之一，就是——是否聘请专业的保险拒赔律师介入。
案例一：何帆律师亲办广西周XX案｜胜诉！获赔50万
2021年，广西女子周XX通过支付宝，投保了《人保健康鑫享如意重大疾病保险》，保额为50万元。三年后，她因长期头晕，耳鸣就医，最终在深圳、北京的多家医院，确诊为“烟雾病”，并于2024年4月在北京医院，接受全麻下颞浅动脉-大脑中动脉吻合术（也就是搭桥手术），此乃典型的开颅重建血流手术。
术后她向保险公司申请理赔，却被以“所患疾病不在合同约定的重大疾病范围内”为由拒绝赔付。
我作为她的代理律师提起诉讼，并提出以下核心观点：
✅焦点一：重大疾病≠必须列明病名
《中华人民共和国民法典》第七条规定：民事主体从事民事活动应当遵循诚信原则。
同时《健康保险管理办法》第二十二条明确：
保险公司拟定医疗保险产品条款时，应当尊重被保险人使其有接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求，以此作为给付保险金的条件”。
我们主张：“重大疾病”，并非是封闭式清单的游戏，而是依据社会公众普遍认知里的“严重性”以及“影响程度”进行判断。烟雾病需进行开颅手术其风险极高，费用也很昂贵，对生活能力有着严重的影响，这完全契合普通人对于“重疾”的理解。
✅焦点二：免责条款未提示说明，依法无效
涉案合同将“开颅手术”分隔开来理解，限定为仅因外伤，以及肿瘤或脑动脉瘤破裂这两种情况才可理赔，与此同时排除了像烟雾病等其他病因所导致的开颅手术。这种限制，实际上是一种免除保险人责任的格式条款。
根据《中华人民共和国保险法》第十七条：
“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当作出足以引起投保人注意的提示，并予以明确说明；未作提示或说明的，该条款不产生效力。”
我们在庭审中指出：被告并未在投保页面显著位置展示该限制性条款，也未进行弹窗确认或语音提示，甚至连完整条款都需要点击多个链接才能查看。这种“藏头露尾”的做法，违反了法律强制性规定。
✅焦点三：有利于被保险人的解释规则应适用
《保险法》第三十条规定：
“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”
我方认为“开颅手术”本身已代表极高医疗风险，不应再苛求病因是否属于特定几种。否则等于变相剥夺患者获得救治后的保障权利。
最终，广西靖西市人民法院采纳我方全部观点，判决保险公司支付周XX重大疾病保险金50万元。
📌🏆胜诉关键：精准识别免责条款+引用监管规章+善用有利解释规则
案例二：四川李XX案｜败诉！案号：（2015）德民三终字第131号
时间回到2015年，四川德阳的少年李XX呢，在2009年呀，为自己投保了国寿康恒重大疾病保险（保额15万元）。2014年，他因烟雾病，两次呢，在北京航空总医院接受了开颅联合血管搭桥手术，花费超12万元。
其母向中国人寿申请理赔，遭拒。理由同样是：“烟雾病不属于合同列明的29种重大疾病”。
不过，该案最终败诉，驳回全部诉讼请求。
为什么？
因为原告方未能有效回应保险公司的抗辩逻辑：
❌缺乏对“保险责任范围”与“免责条款”的区分论证
法院认为“双方合同约定的第25种疾病为‘动脉瘤开颅手术’……要符合该条应为因动脉瘤产生开颅手术，而非烟雾病产生开颅手术。”并且强调“保险责任的范围也非责任免除条款”，也就是说，如果某个病根本不在承保范围内，就不涉及“免责”，而是“本来就不保”。
这一认定非常关键——如果你不能证明争议条款属于‘免责条款’，就不能援引《保险法》第十七条要求其无效。
而原告诉讼材料中，没有引用《健康保险管理办法》第二十二条关于“不得设置不合理条件”的规定，也没有系统论证保险公司限制病因是否违背医学进步趋势。
最终，法院认定：“合同已明确地约定了保障范围，投保人签字并确认已经知悉了条款的内容。”故保险公司无需进行赔偿。
📌💔败诉教训：缺乏专业法律框架支撑，无法对抗保险公司标准化抗辩体系
法律依据掌握通常只知道《保险法》第17条精准引用《保险法》+《健康保险管理办法》+司法解释+判例。
条款性质定性难以区分“责任范围”与“免责条款”明确主张限制性条款实为“隐性免责”，争取适用提示说明义务。
证据组织能力提交病历、发票即可结合诊疗路径、手术方式、医学共识，构建“重大性”证据链。
监管政策运用几乎不会引用银保监相关规定主动引用《健康保险管理办法》等规范性文件压制保险人合规漏洞。
裁判规则预判不了解法院倾向性裁判逻辑熟悉类案检索、上级法院观点、法官思维模式，提前布局攻防。
为什么保险公司不怕你“自己告”？
因为他们早有准备，每一家保险公司都有专门的法务团队以及外部律所提供支持，他们的答辩模板高度统一，常见套路包含：
“疾病不在合同列明范围内”
“不属于免责条款，无需提示说明”
“投保时已勾选‘已阅读条款’”
“未如实告知既往病史”……
这些抗辩，看似合理，实则往往经不住专业上的推敲。不过，倘若没有律师进行针对性的拆解，普通当事人便很容易陷入被动的境地。
比如，“已阅读条款”就能免除提示义务吗？
答案是否定的。
最高人民法院数次着重指出：格式条款的提供方务必积极去履行提示以及说明的义务，不能凭借着一句“投保人点了同意”就得以免责。
而这，正是专业律师的价值所在。
最后，你的健康，值得一次专业的守护。当你面对的是一个拥有庞大法务体系、精算模型和标准化拒赔流程的机构时，朴素的正义感不足以赢得一场官司。
你需要的是：
对保险合同结构的深刻理解
对监管政策的娴熟运用
对司法裁判尺度的准确把握
更重要的是，有一名愿意为你较真、敢跟保险公司“掰手腕”的专业律师。
作为一名保险拒赔律师，我不是在替谁“打赢官司”，我是在努力让一份本应兑现的承诺，不至于变成一纸空文。
毕竟，人们买保险，从来不是为了打官司。
但我们打这场官司，是为了不让下一个当事人再经历同样的绝望。