近日，何帆律师团队成功代理一起因监管政策调整导致甲状腺癌I期被拒赔的重大疾病保险合同纠纷案。本案中，保险公司以被保险人所患甲状腺癌I期不符合“恶性肿瘤—重度”定义为由拒赔，通过精准法律分析和有力谈判，最终促成双方达成调解，为当事人争取到45万元保险金（保额50万元的90%），最大限度维护了当事人合法权益。

案情介绍：

自2020年起，原告王女士（化名）每年均向被告某财产保险有限责任公司投保一年期重大疾病保险，保险金额为50万元，保险期间连续不间断。其中，2023年度保单保险期间为自2023年08月15日00时00分00秒起至2024年08月14日23时59分59秒止。

2024年1月7日，王女士因身体不适前往上海交通大学医学院附属瑞金医院就诊，经诊断为甲状腺恶性肿瘤I期，并于2024年1月7日至1月11日期间住院治疗。出院后，王女士向保险公司提交理赔申请。

保险公司拒赔理由：

2025年1月3日，保险公司出具拒赔通知书，主要理由为：根据王女士提供的理赔材料，其确诊的“甲状腺恶性肿瘤I期”未达到保险合同条款中“重大疾病”的赔付范畴。

经查，保险合同“7.3重大疾病”条款对“恶性肿瘤—重度”定义如下：

“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查结果明确诊断……”

同时，该条款明确约定：“下列疾病不属于恶性肿瘤——重度，不在保障范围内：……2）TNM分期为I期或更轻分期的甲状腺癌……”

保险公司主张，根据上述条款及2021年2月1日起实施的监管政策调整，甲状腺癌I期已被排除在“恶性肿瘤—重度”保障范围之外，故不予赔付。

代理观点：

1、保险公司将“TNM分期为I期或更轻分期的甲状腺癌”排除在“恶性肿瘤—重度”之外，属于对保险责任的限制和免除。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对于此类免责条款，保险公司负有向投保人作出提示和明确说明的义务，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案需重点审查保险公司在投保人首次投保及后续续保过程中，是否就该排除性条款向王女士履行了充分的提示说明义务。

2、案涉保险合同为连续性一年期合同，王女士自2020年起逐年投保。2021年2月1日监管政策调整将甲状腺癌I期排除出“恶性肿瘤—重度”，属于对保险责任范围的实质性变更。对于长期续保的投保人，保险公司单方面以政策调整为由缩小保障范围，可能构成对投保人合理期待利益的侵害。

3、采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。若对条款中“恶性肿瘤—重度”的定义及排除情形存在理解分歧，应作出不利于保险公司的解释。

案件结果：

在上海市杨浦区人民法院的主持下，经多次沟通谈判，双方最终达成调解协议：

被告某财产保险有限责任公司应于2025年8月15日前支付原告王女士保险金450,000元；双方就本案再无其他争议。

结语

本案是一起典型的因监管政策调整引发的重疾险理赔争议案件。在甲状腺癌等轻症重疾理赔标准趋严的背景下，保险公司常以疾病分期未达“重度”标准为由拒赔。陈伟律师通过紧扣保险合同订立时的说明义务、续保合同的信赖利益保护及格式条款不利解释原则，成功为当事人争取到绝大部分保险金，有效平衡了保险监管政策与个体投保人权益。

此案提醒广大投保人：

✅投保时务必仔细阅读保险条款，特别是关于“重大疾病”定义及责任免除的内容，必要时要求保险公司作出明确说明；

✅对于逐年续保的保险产品，需关注保险条款是否发生变更，尤其是保障范围的缩小或免责条款的增加；

✅发生保险事故后，如对保险公司拒赔理由有异议，应及时咨询专业保险法律师，通过法律途径维护自身合法权益。

保险的核心价值在于风险保障，当不幸发生时，每一份合法的保险权益都应得到充分实现。我们将继续秉持专业精神，为当事人在保险理赔纠纷中保驾护航。