随着年龄的增长，血管的老化，老年人出现血压升高，被诊断为高血压的几率也会越来越高，高血压也是加剧老年人动脉血管硬化，加大老年人心脑血管风险的主要危险因素之一，因此，对于老年高血压患者来说，合理的控制好血压，合理使用降压药，都是控制好心脑血管风险的重要措施。

对于很多老年高血压患者朋友来说，高血压降压药物治疗有两大难题是，首先是什么情况下才需要使用降压药来加强血压控制，二是针对各种情况的高血压，对于各种各样的降压药，如何合理选择降压药，更大限度地保证用药的有效性和安全性。近日，中华老年医学杂志发布了新版的老年高血压特点及临床诊治流程专家共识(2024)，在这份新的共识中，对于老年人降压药物治疗的启动时机，不同情况老年高血压的治疗用药选择，都给出了详细的阐述，今天就结合这份专家共识的内容，给大家聊下这方面的相关话题。

不同年龄段的老年高血压，启动药物治疗的时机不同

在此次的新版指南中，对于老年人启动降压药物治疗的情况分为了3种，一种是65岁到79岁的老年人，另一种是大于80岁的高龄老年人，还有一类是衰弱的高龄老年人，这3种情况，启动服用降压药的时机又各不相同。

对于65岁以上，不到80岁的老年高血压患者，何时启动降压药物治疗的情况，又分为两种，如果综合血脂，血糖，血压水平，以及慢性肾病等情况，评估心血管疾病风险不属于高危风险的情况，降血压的启动时机可以适当放宽，在血压超过150/90mmHg的情况下，可以考虑服用降压药来加强血压控制，而对于已有心血管疾病或评估属于高危风险的老年高血压朋友，血压如果超过140/90mmHg，就建议启动降压药药物治疗，降压的目标应该以140/90mmHg作为基本目标，如果身体耐受，最佳降压目标还是降到130/80mmHg以下。

这样的降压药物治疗时机选择，对于心血管风险中低危的老年人，可以减少长期服药的几率，但这并不代表血压不需要控制，对于血压超过140/90mmHg的老年朋友，即使还不用服药，也要积极的从生活上做好控盐、健康饮食，加强运动锻炼，保持平和心态，保持良好睡眠，戒烟限酒等生活干预，加强血压的控制，尽量降低血压，减少心脑血管风险。

对于大于80岁以上的高龄老年人，一般如果收缩压超过150mmHg，就建议启动降压药药物治疗，降压的目标可以适度放宽，以150/90以下作为基础目标，140/90以下作为可耐受的更佳目标；而对于衰弱的高龄老年人，特别是有低血压风险情况的，可以以大于160/90mmHg作为启动降压药物治疗的时机，应该制定个体化的降压目标，一般不应使收缩压低于130mmHg。

对于老年人高血压的降压药合理选择，在此次的新专家共识中，给出了以下建议。

首先老年人高血压的降压药物治疗选择，应该尽量低剂量长效药物，联合使用降压药，结合不同情况选中个体化的降压药物。在血压达标方面，主要应该更关注收缩压达标，同时避免在药物治疗过程中的低血压风险，上述这些都是老年高血压药物治疗的基本原则。

很多老年高血压问题，都是单纯收缩压升高的高血压患者，这与老年人动脉血管硬化程度的加剧有密切关系，收缩压与舒张压之间的压差大，也会加大老年人的心血管疾病风险。对于这种情况的老年高血压患者，应当优选钙离子通道拮抗剂类药物，如氨氯地平，贝尼地平等药物以及血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂类药物（沙库巴曲缬沙坦），如果需要联合用药时，可以考虑地平类药物与沙坦类药物，地平类药物与普利类药物的组合用药方案。

对于口味重，盐摄入量高又无法改善的老年高血压患者，可优先考虑沙坦或普利+利尿剂的降压药物组合，利尿剂一般以低剂量的氢氯噻嗪，吲达帕胺等为代表，利尿剂能够改善高盐饮食带来的水钠潴留，加强降压效果。如果两种药物联合仍然不达标的，可以考虑沙坦或普利+地平+噻嗪类利尿剂的三药联合。

对于单纯收缩压高的老年高血压患者，不建议首选β受体阻滞剂类药物，如美托洛尔，比索洛尔等作为首选药物，但如果同时患有冠心病或心衰问题的患者，则应该在药物治疗方案中包含β受体阻滞剂类药物。如果是同时存在良性前列腺增生及难治性高血压的患者，也可以考虑在降压用药方案中加入α受体阻滞剂类药物，这类药物能够降低血压的同时，还能改善良性前列腺增生带来的下尿路症状，但要注意可能出现的低血压风险。

如果老年人的血压高于降压目标值20mmHg以上，起始药物治疗时就推荐两种药物联合使用，药物联用的首选可以考虑单片复方制剂，这种药物一片药物中包含2种不同机制的降压药，能够大大提高用药的便捷性和依从性，一般可以优选普利或沙坦+地平的组合，或普利或沙坦+噻嗪类利尿剂的组合。

80岁以上的高龄老年人以及衰弱患者，一般应考虑起始小剂量单种降压药治疗，在身体耐受的前提下，再考虑联合用药，能够有助于提升用药的安全性，减少低血压风险。

对于有糖尿病的老年高血压患者，可以首选普利或沙坦类药物，联合用药可以加用地平类药物。肾功能不全的人群，应该考虑肾小球滤过率情况，合理选择药物，肾小球滤过大于30的情况，优选普利或沙坦类药物，并做好肾功能监测，对于肾小球滤过率少于30的重度肾衰患者，可优先考虑地平类药物，袢利尿剂，β受体阻滞剂以及沙库巴曲缬沙坦等。合并冠心病的高血压患者，可以优选β受体阻滞剂或沙坦（普利）等药物，血压控制不佳的可加用地平类药物。

参考文献：

中华医学会老年医学分会,中国医疗保健国际交流促进会高血压病分会. 老年高血压特点及临床诊治流程专家共识(2024)[J]. 中华老年医学杂志,2024,43(03)：257-268.